Lékařský formulář

Toto pole je povinné.
Toto pole je povinné.
Toto pole je povinné.
Důvod objednání
Toto pole je povinné.
Pojišťovna
Uveďte vaší pojišťovnu
Toto pole je povinné.
Uveďte vaše rodné číslo
Toto pole je povinné.
Uveďte číslo svého Občanského průkazu
Toto pole je povinné.
Adresa vašeho aktuálního bydliště
Toto pole je povinné.
Proč tyto údaje potřebujeme?

Zdravotnická dokumentace má ze zákona povinné náležitosti. Patří mezi ně mimo jiné datum narození, případně rodné čísločíslo pojištěnce a kód zdravotní pojišťovny, a také číslo a druh identifikačního dokladu. Tato povinnost vyplývá z vyhlášky č. 444/2024 Sb., o zdravotnické dokumentaci. U dětí bez dokladu a u osob omezených na svobodě se číslo dokladu neuvádíZákony pro lidi

Na jakém právním základě údaje zpracováváme? (nejde o souhlas)
Údaje zpracováváme proto, že nám to ukládá právo: čl. 6 odst. 1 písm. c) GDPR (plnění právní povinnosti) + čl. 9 odst. 2 písm. h) GDPR (poskytování zdravotní péče). Souhlas k těmto základním identifikačním údajům nevyžadujeme a ani by nebyl vhodný.

Kontakt s psychiatrií
Toto pole je povinné.
Toto pole je povinné.
Toto pole je povinné.
Přiblížení mých psychických potíží
Toto pole je povinné.
Maximální počet znaků je 600.
Toto pole je povinné.
Můžete přiložit max. 3 soubory. Každý o max. velikosti 5 MB. Podporované soubory jsou: jpg, jpeg, gif, png, bmp a pdf.
Toto pole je povinné.
This field is required.