Administrativní formulář

Toto pole je povinné.
Toto pole je povinné.
Toto pole je povinné.
Důvod objednání
Toto pole je povinné.
Podepsaný typ administrativní péče o pacienta:
Toto pole je povinné.

Lékařská zpráva či posudek, který vystavujeme na vyžádání pacienta, je zpoplatněn našeho ceníku.

Standardní vyhotovení – zprávu připravíme do 30 dnů.
Urgentní vyhotovení – pokud potřebujete zprávu do 7 dnů od podání žádosti, účtujeme administrativní poplatek 500 Kč k běžné sazbě dle ceníku.

Maximální počet znaků je 600.
Toto pole je povinné.
Můžete přiložit max. 3 soubory. Každý o max. velikosti 5 MB. Podporované soubory jsou: jpg, jpeg, gif, png, bmp a pdf.
Toto pole je povinné.
This field is required.