form2 test Jméno * Toto pole je povinné. Příjmení * Toto pole je povinné. E-mail * Toto pole je povinné. Telefon * Toto pole je povinné. Důvod objednání * - Vyberte - recept kontrola nový pacient posudky a administrativa akutní - zhoršení zdravotního stavu po hospitalizaci omluva z termínu depotní léčba psycholog jiné Toto pole je povinné. Pojišťovna * Uveďte vaší pojišťovnu Toto pole je povinné. Rodné číslo * Uveďte vaše rodné číslo Toto pole je povinné. Kontakt s psychiatrií * Prvokontakt Chodil jsem do psychiatrické ambulance dříve Po hospitalizaci Chci přejít z jiné ambulance Mám žádanku od jiného lékaře Toto pole je povinné. Jméno a odbornost vašeho lékaře * Toto pole je povinné. Kdy naposledy jste psychiatrickou ambulanci navštívil (a)? * Toto pole je povinné. Přiblížení mých psychických potíží * - Vyberte - Poruchy nálady, úzkosti, nespavost Těžká životní situace (vážná nemoc, trauma) Poruchy paměti a chování ve stáří, po úrazech mozku a mentální retardace Psychotické stavy bez ovlivnění stavu nebo drogami ADHD, autismus Užívání návykových léků na úzkost či na spaní (např. neurol, diazepam, stilnox, hypnogen, atd.) Problémy s alkoholem a deprese Užívání drog - marihuana, pervitin, opiáty, atd. Poruchy příjmu potravy Porucha osobnosti Trans problematika Toto pole je povinné. Vaše zpráva * Maximální počet znaků je 600. Toto pole je povinné. Přiložit soubor Můžete přiložit max. 3 soubory. Každý o max. velikosti 5 MB. Podporované soubory jsou: jpg, jpeg, gif, png, bmp a pdf. Click to upload or drag and drop Toto pole je povinné. Souhlasím se zpracováním osobních údajů potřebných k odpovědi na moji zprávu. * This field is required. Please verify that you are not a robot. Odeslat There was an error trying to submit your form. Please try again.
